ADVANCE試験～血糖値を大きく下げても大丈夫

二型糖尿病患者の血糖値を正常値近くまで引き下げることを目標とする集中治療法は、良いのか悪いのか？前回、ACCORD試験で死亡リスクが高まるという意外な発見があったと書きましたが、今度は、そんなことはないという発表がありました。同じような患者に実施されている別の試験、ADVANCE試験の中間安全性解析では、集中治療群と標準治療群の死亡リスクは大差ないというのです。薬効解析はこれからなので、合併症予防効果が高いかどうかはどうかはまだわかりません。良いのか、悪いのか、中立的なのか、どっちなんだ！と短気を起こす人もいるかもしれませんが、こうなったら、この二本の試験の結果が論文・学会発表されるまで待つしかないでしょう。ACCORD試験は数週間内に治験論文が刊行されるようです。ADVANCE試験は9月のＥＡＳＤ学会の暫定プログラムに載っています。

ADVANCE試験の概要

• 二型糖尿病で合併症のリスクが高い患者11,140人を対象に平均4年間実施された、合併症発症リスクを調べる試験。


• 豪州や東欧、西欧、アジアなどの施設で01年から08年1月まで実施。


• 主スポンサーはオーストラリアのNational Health & Medical Research Councilとフランスのセルビエ社。


• 2x2方式で二種類の介入方法を検証。第一はセルビエのACE阻害剤・利尿剤コンビ薬と偽薬の比較で、この解析結果は昨年のＥＳＣ学会で発表済み。コンビ薬群は偽薬群と比べて最大血圧が5.6mmHg、心血管疾患による死亡リスクが18％低かった。


• 第二は、HbA1cを6.5％以下に引き下げることを目標とする集中治療と各国の標準治療の比較。08年3月にキーロック、9月のＥＡＳＤ学会で結果が発表される模様。


• 今回の発表は、ACCORD試験の発表を受けて、ADVANCE試験のデータ監視安全性委員会が公表したもの。中間解析だが、99％以上の患者のデータに基づいている。

ACCORD試験とADVANCE試験は良く似ています。違いは、第一に実施地域がそれぞれ米国中心と豪州・東欧中心であることで、スタチンなどの服用率や心筋梗塞発生時のケアの内容などが異なる可能性もあります。第二は、患者の元々のHbA1cがACCORD試験のほうが高いことです。治験中のHbA1cは大差ないようですので、ACCORD試験のほうが大きく引き下げたことになります。これが裏目に出たのかもしれません。

今の段階であれこれ考えても仕方ありません。そもそも、集中治療の大血管性・小血管性合併症予防効果はまだ確認されていないのですから、この段階で安全性を云々しても意味がないでしょう。

二型糖尿病患者の死因として最も多いのは心臓病です。リスクの高い患者はスタチンやアスピリン、降圧剤の服用を検討すべきで、血糖値をもっと下げるべきかどうか検討するのは、その後でしょう。

治験内容の比較

	ACCORD	ADVANCE
実施地域	北米	豪州東欧など
実施期間	01～09年	01～08年
フォローアップ期間	約4年	4年強
割付数	10,251人	11,140人
患者背景：
平均年齢	62歳	66歳
男	61％	57％
平均病歴	10年	8年
心血管病歴あり	35％	32％
HbA1c	8.2％	7.5％
集中治療の内容：
HbA1c目標	＜6％	6.5％
薬品の選択	任意	gliclazide中心
結果：
HbA1c	6.4％対7.5％	6.4％対7.0％
主評価項目	不詳	未解析
両群平均死亡率	4.5％	7.9％
群間の偏り	あり	なし

注記：ADVANCE試験の患者背景は8割程度の患者のもので、両群平均死亡率は降圧剤スタディのデータ、期中のHbA1cは報道に基づく。